登記表格 Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Layout會員號碼 *Date of Birth 出生日期 *Contact No.聯絡電話 *Name 姓名 *E-Mail Address 電郵地址 *Gender 性别 *M男F女LayoutAre You Pregnant 請問閣下是否懷孕 *N沒有Y有W/週Had you ever had operation ？請問閣下是否曾經做過手術？ *N沒有Y有Do you need to take long-term medication？ 請問閣下需要長期服藥嗎？ *N沒需要Y有需要1. Health Condition 健康狀況HKID# *中醫診症 必需填寫Part A 甲部-痛症狀況頭痛/偏頭痛 ［Headache / Migraines］坐骨神經痛［Sciatica］頸痛/肩痛 ［Neck/ Shoulder Pain］膝關節痛 ［Knee （joint） Pain］五十肩 ［Frozen Shoulder］脚板/脚踝/脚底筋膜 ［Foot Pain］網球手 ［Tennis Elbow］骨刺位置［Spur On］腰背痛［backache / Lower Back Pain］其他 ［Others］骨刺位置［Spur On］其他 ［Others］Part B 乙部 - Medical History 病歷心臟病 ［Heart Disease］高血壓 ［High Blood Pressure］凝血功能障礙 ［Coagulopathy］糖尿病 ［Diabetes］癌症/腫瘤 ［Cancer/Tumor］骨折 ［Fracture］皮膚敏感/皮膚炎/濕疹［Dermatitis / Eczema］自體免疫疾病［Autoimmune Disease］身體植入心臟起摶器/除頭器/子宮環/金屬/心血管支架 [Artificial Pacemaker / ICD / Intra-uterine device / Stainless Steel Implant]其他 ［Others］其他 ［Others］簽署 *Clear SignatureSubmit 提交